基本情報用語解説

基本情報共通事項

患者基本情報

検査日 スラッシュ入りYYYY/MM/DD形式を推奨しています。同日複数検査を行う場合もあります。
その場合もマージをせず、別検査、別の行として出力をお願いします
ID 責任を持ってJED-ProjectにてHASH化します。
ご施設のシステム状況により以下の2つよりご選択頂きます。
①ご利用の内視鏡所見入力システム搭載のHASH化機能にて実施
(※HASH化機能が搭載されているか否かは、メーカー様へご確認下さい)
②本学会提供のJEDMakerにてHASH化実施
※どこでもJEDをご利用のご施設は、どこでもJEDにてHASH化実施可能
性別 推奨は『男性』、『女性』としていますが、『F』、『M』等でも問題ありません。

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患者背景情報

~患者背景情報の考え方~
患者背景情報の項目は、「外来での検査オーダ時」または「看護師さんによる問診時」にしか把握できない情報があります。
つまり、「オーダリング・電子カルテ側の工夫」や、「問診票の改変と運用変更」が必要になる情報です。
その為入力が困難であることは承知しており、本学会として医療安全的側面と国民的疫学検討の対象として『抗血栓薬服用状況』と『HP感染状態』のみをTypeⅣ項目とし、それ以外をTyepⅡまたはTypeI項目として集積します。

ただし、施設として疫学的背景を検討したいという要求がある場合などは、重要なパラメータとなります。
施設の研究テーマとして必要な場合、多施設共同研究などで利用しうる場合は積極的に入力をして頂きたいと思います
(JED対応の問診票のひな型はJED ホームページダウンロードページで公開しています)

ASA Grade 米国麻酔学会術前状態分類[ASA physical status classification]
この指標は予後と関連すると言われているもので、良く用いられる指標です。特に治療計内視鏡では重要なものです。
※参照 JED基本情報用語掲示用参考資料
抗血栓薬 昨今、抗血栓薬使用下の内視鏡診療の妥当性が研究されています。この内容は本学会としましても、現状をしっかり把握したい項目であり、従前よりアンケートを実施し、現状を把握していました。JEDによって、期間限定のアンケートによるデータではなく、長期的な使用状況を把握することは医療安全の観点からも非常に重要な項目であり、すべてのTypeで入力項目としています。
内容としては『あり』、『なし』の二択でも構わないのですが、休薬期間や置換に関してはともかく、薬品名だけは可能な限り入力をお願いしたいと思います。
喫煙 下記が基準です。検査室などに貼りだして対応して頂くのが良いかもしれません。 あくまでもTypeⅠのみ入力項目として設定しています。
  • 非喫煙者(今まで合計100本又は6カ月以上吸わず、過去1カ月も吸っていない)
  • 前喫煙者(今まで合計100本又は6カ月以上喫煙、過去1カ月は吸っていない)
  • 現在喫煙者(今まで合計100本又は6カ月以上喫煙、過去1カ月毎日喫煙)
※参照 JED基本情報用語掲示用参考資料
飲酒 下記が基準です。検査室などに貼りだして対応して頂くのが良いかもしれません。あくまでもTypeⅠのみ入力項目として設定しています。
附記:飲酒日の1日当たりの飲酒量
清酒1合(180ml)の目安:ビール中瓶1本(訳500ml)、焼酎35度(80ml)、ウイスキーダブル1杯(60ml)、ワイン2杯(240ml)
  • 習慣飲酒者:週に3日以上飲酒する人
  • 非習慣飲酒者:飲酒するが週2回以下月3回以上の人
  • 機会飲酒者:飲酒するが月2回以下の人
  • 非飲酒者:飲酒をしない人
  • 現在禁酒者:以前は習慣飲酒であったが現在はやめている人
※参照 JED基本情報用語掲示用参考資料
悪性腫瘍家族歴 (両親、兄弟・姉妹・実子) 問診の段階での情報を入力することになります。習慣情報と同様施設でのデータ利活用を考慮して、入力をするか否かをお決め頂ければ結構です。
※項目名は子供→実子へ名称変更されています(用語Ver5.0.2より変更)
他臓器癌歴 問診の段階での情報を入力する事になります。習慣情報と同様、施設でのデータ利活用を考慮して、入力をするか否かをお決め頂ければ結構です。
悪性リンパ腫をどうするか?など様々な疑問を頂きますが、悪性腫瘍全般と考えており、判断に迷うものはテキストで入力をお願いします。

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依頼情報

~依頼情報の考え方~
内視鏡検査オーダの基本的な情報部分であり、
多くはオーダリング、電子カルテで既に入力しているので二重入力になる可能性がある情報です。
二重入力に関しては、多数のご意見を頂戴しておりますが、JEDの目的として、
“内視鏡の現状”を知ることをご理解頂きたいと考えます。

予定性 この項目を作成した目的は、施設において、決められた検査枠数があり、予定検査であっても、 『緊急』という名前のついた検査枠に予定検査を入れることがあると推測され、その内容をそのまま正として判断すると実勢と合わない可能性がある為、別に項目として作成しました。医師目線でいうと、どうしても二重入力の感覚がぬぐえないものであると認識しています。その上で入力をお願いしいる為、医師が緊急であるという認識を持って行うものは『緊急』扱いにして頂きたいです。検査枠の都合で、検査予約名が ”便宜的” に『緊急』になる場合は、予期せぬ検査ではないので、あくまで予定として頂ければと思います。
もしご施設によってどうしても二重入力にご納得頂けないご施設があれば、入力項目から外して頂ければ、JEDとしては検査項目において緊急に類する文字があるものを全て緊急と数える事になります。
検査目的 検査目的に関しては現状様々なご意見があります。 多くはオーダリング、電子カルテで検査目的は入力しているので二重入力になるというものです。しかしながら、現実的にはオーダリング、電子カルテの検査目的の項目をJED対応させるのには、かなり手間が掛ることから、結局は入力がなされていない現状があります。そこで、JEDの項目から外すことも検討しています。
ただし、『外す』というのは二重入力を納得されないご施設に関しては、電子カルテ側から検査目的が投げられてきているかと思われますので、 それを集積するという考え方によるものです。検査目的は非常に内視鏡診療を把握する上で重要な項目です。二重入力となってもJEDに対応した、決まった用語でデータが取れることは非常に有用性が高いことはご理解頂きたいと思います。

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検査時情報

~検査時情報の考え方~
患者背景情報とは大きく異なり、『内視鏡医の目の前で起こった事象に関して入力する』項目であり Typeに関わらず積極的にご入力頂きたいと考えます。
背景情報を悉皆性高く集積することは難しくとも検査時情報は先生方の工夫と努力で集積できるものと考えます。

鎮痙剤使用 検査時に使用した鎮痙剤を入力頂きます。ご施設として、決まった薬剤がある場合や、逆に鎮痙剤は使用しない、などの方針が決定している場合は、入力の必要はありません。 項目自体不要として頂き、JED参加の際にその旨をしっかりとお伝え頂ければ問題ありません。
鎮静・鎮痛・麻酔 TypeⅠ、Ⅱでは入力項目として設定しています。最低限、『あり』、『なし』の選択で結構です。 しかし、さほどバリエーションのあるものではないと思います。 『あり』の場合は、薬剤名は入力頂ければよりありがたいです。
機種名 内視鏡スコープの名称になります。システムによって、
 ①自動で内視鏡スコープの名称の情報が入力されるもの
 ②手動で入力しなければならないもの
があります。入力される場合は、機種名のみでシリアル番号などは特に必要はありません。 選択肢を作成するためにもマスタ作成にご協力ください。
送気 CO2か空気の選択になります。なお、施設ごとあるいは検査ごとで、決まっている場合は入力の必要はありません。 項目自体不要として頂き、JED参加の際にその旨をしっかりとお伝え頂きければ問題ありません。
画像強調観察 拡大、色素内視鏡等を行った場合に選択入力して頂きます。
※項目名は特殊観察法→画像強調観察へ名称変更されています(用語Ver5.0.2)
手技開始時間・手技終了時間 内視鏡機器から自動で取得できることをイメージしています。医師による入力を想定している訳ではありません。
治療に関してはESDなどで治療時間を取得して検討したいと思われるご施設に関しては『治療時間』『手技時間』などの項目を新設してご利用下さい。
主実施医名 今回のJEDにおいて最も重要なものです。複数の施設で内視鏡診療をされる先生も居られることは理解しています。JEDの診療データと共に、施設の医師マスタも頂きます。データを集積した後、消化器内視鏡学会会員番号を本学会のデータサーバ内で割り付け、複数施設で診療をしていたとしてもデータを管理できる様にします。
副実施医 見学、助手、指導、色々な意味において、複数名の医師が診療に関わることがあると思います。 その際にせっかくの診療関与が分かるように入力をお願いします。
内視鏡看護師・技師名 人数だけで十分です。ご施設においてコメディカルのキャリアパス管理に応用する、あるいは実施入力ですでに運用されている様な場合を除き、人数のみで大丈夫です。
それでも入力を忌避されるご施設があれば、Defaultで上部は1人、下部も1人、ERCPは2人、 ESDのときのみ3人など、規定されたものがあるのであれば、入力そのものを止めて貰っても構いません。ドック施設などは『場合に限らず1人しか付かない』という施設もあると思いますので、その様な場合はJEDでのデータ出力の際に、『当院は看護師、 技師は検査名に拠らず1人である』という宣言さえあればそれで結構です。さて、この項目の意味合いですが、現在保険診療においては医師だけでなく、コメディカルスタッフがどの様な手技において貢献しているかをデータ化し、その人件費も見込んだデータを基に保険診療点数が決められるようになっています。内視鏡診療全体に関わるマンパワーの把握という意味合いと、その複雑性、人件費投下額の大きさを国に示すための項目です。
入力の仕方を工夫することは推奨させていただきますが、規定値でもなんでもいいので情報は頂きたい項目です。

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偶発症情報

~偶発症情報の考え方~
消化器内視鏡学会では5年に一度の内視鏡診療関連偶発症調査を行っております。
しかしながら、現状では過去を顧みつつ、後ろ向きなデータ集積にならざるを得ない状況です。
JEDの大きな目的として、前向きで、精確な偶発症情報の把握があります。
手技中はもちろん、手技後偶発症も入力の対象となります。

手技中偶発症 選択項目以外の偶発症においても重要なものに関しては、フリーテキストでの記載をお願いします。
手技後偶発症 基本的に検査後7日目までに、内視鏡診療に関連して生じた偶発症を対象とします。 また
  • 何らかの偶発症に対する治療介入を要したもの
  • Fetalな偶発症
を入力対象と考えています。 多くの施設でカンファレンスなどで振り返りがなされているはずです。 その際にご入力をお願いします。
30日以内の死亡 内視鏡カンファレンス、治療カンファレンス、 病棟カンファレンス・・・色々なカンファレンスがあると思います。 その際に、手技後偶発症に関して、治療を要したものや、 大規模な有害事象が起こったもの内視鏡関連診療に起因する可能性のある30日以内の死亡などを、 出来るだけ情報を得て、後日『30日以内の死亡』に関する情報を集約し、入力をお願いいたします。 『30日以内の死亡』に関しましては、何かあった時だけ入力するという考え方で結構です。 すなわち入力されていないものは、それぞれ『なし』で扱います。 入力がない場合は『偶発症なし』とみなします。偶発症が生じた場合のみの入力で結構です。

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上部内視鏡 入力項目

患者背景情報

HP感染状態 国民病と言っても良い位のHP感染に関してもすべてのTypeでの入力項目としておりいくつかポイントがあります。あくまでも、内視鏡所見での判断ではなく、客観的な結果を入力頂く事を想定しており、血清学的、細菌検査学的、組織学的な結果を入力頂くことになります。患者様が内視鏡検査を受けに来られた際に、血清学的、細菌学的結果が出ていれば、その結果をご入力頂きたいと思います。くれぐれも内視鏡所見での判定ではないことにご留意下さい。下記2パターンのどちらでも結構です。
A (従来から展開している用語)
陽性除菌末
除菌成功
除菌失敗
陰性
末検
その他(詳細不明、除菌判定前など)
 
B (分かりやすく表記を変更した用語)
除菌歴あり 成功
除菌歴あり 失敗
除菌歴あり 判定不明
除菌歴なし ピロリ検査陽性
除菌歴なし ピロリ検査陰性
除菌歴なし ピロリ検査未受診
その他(詳細不明、除菌判定前など)

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検査時情報

挿入経路 経口か、経鼻か、経瘻孔かを選択いただきます。機種名から類推せよ、という意見もあります。 こちらとすればそれでもかまいませんが、経鼻内視鏡のスコープを経口挿入することもあると思います。 精確を期すためには入力して頂くべき項目です。TypeⅠ、Ⅱでの入力項目として設定しています。
観察範囲 次回の用語改訂にて正式に入力項目外す予定です。
観察した臓器を入力して頂くイメージをもっていましたが
〇入力する方法やロジックに整合性がないこと
〇対応しない、対応できないベンダーが少ないこと
〇観察範囲と臓器の連携が必ずしも対応しないこと
などから、JED項目から積極的に外したいと思っています。

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下部内視鏡 入力項目

患者背景情報

検査回数(生涯) 入力が大変な項目かと思いますが、問診表を用いるなどでお願い致します。
腹部手術歴 挿入の困難さなどに関わる重要な情報です。手術歴は『あり』、『なし』で結構です。

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検査時情報

到達部位 回腸、盲腸、上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸、直腸から選択になります。TypeⅠ、Ⅱでは入力項目として設定しています。
腸管前処置 例示を示します。
※参照 JED基本情報用語掲示用参考資料

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ERCP入力項目

検査時情報

到達部位 TypeⅠ、Ⅱでは入力項目として設定しています。この用語の目的は小腸内視鏡を用いたERCP時に、内視鏡がどこまで挿入しえたかを入力すべきという考え方で作成しました。すなわち通常の十二指腸内視鏡で行うERCP時には不要です。
手技開始時間・手技終了時間・全施行時間 『全施行時間』のみ全てのTypeで入力項目として設定しています。手技開始、手技終了時間に関しては、これから計算されるのが全施行時間であるとお考え頂いて結構です。
従って、手技開始終了が自動で取得できるシステムでは、全施行時間は不要です。自動で取得できる仕組みはなかなか難しい部分がありますので、内視鏡機器のストップウオッチ機能などを利用して、入力をお願いします。
乳頭部までの到達時間 症例ごとの難易度を判断するのに有効な指標です。
全施行時間 こちらの項目のみ全てのTypeで入力して頂きたい項目ですが、前述の通り、手技開始・終了時刻より自動算出可能な場合は入力は不要となります。
全照射時間 多くの施設において、被ばく量管理の為にも注目されている項目です。
施行前の治療の有無 手技の難易度の有効な指標となります。
胆道造影範囲・膵管造影範囲・胆管挿管・膵管挿管・胆管径・膵管径 これらの情報は『胆管』、『膵管』などの表現があるため、胆道、膵臓の各臓器の所見、診断入力の項目で行うという解釈なされていますが、あくまで一検査に一つの情報であり、検査時1検査1データの扱いです臓器ごとの診断などと並ぶものではありません。従って、臓器の項目に入れるのではなく、検査一つに一つの塊として入力エリアを作成する必要があります。
ERCP難度 基準を示します。検査室に紙などで貼りだしてもらえばと思います。
※参照 JED基本情報用語掲示用参考資料
専攻医が施行した場合の完遂率(%) 原典は『Resident』の関与となっており専攻医、修練医などが先発でERCPを行った場合の、完遂までの程度です。
※項目名は 研修医の介助度(%) → 専攻医が施行した場合の完遂率(%)  へ名称変更されています(用語Ver5.0.2)
最初の胆管へのアプローチ法・深部挿入までの乳頭へのアプローチ回数・最終的な深部挿入時のアプローチ方法 これも胆管という言葉がありますが、あくまで検査ごとのデータです。胆管のみを対象としています。

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翌日のamylase値

翌日のamylase値 消化管内視鏡検査に比して件数が少ないこと、偶発症の有無だけでなく、翌日のAmylase値の記載を行うことが、内視鏡診療の背景を知る上でも重要であると考えて、別掲しています。出血、穿孔、膵炎、胆管炎に関しては原則としてCotton分類に準拠したGradingで記載をお願いしたいと思っています。

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偶発症情報

偶発症 ERCPの偶発症は、手技中・手技後の別がありません。ERCPに関しては、ERCP後膵炎が最も問題となる偶発症である為、あえて、手技中・手技後の区別をせず、ERCP後膵炎関連のデータが取得できる仕組みにしました。
※参照 JED基本情報用語掲示用参考資料

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